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FORMULAIRE À REMPLIR

Informations

? Indiquez ici votre nom de famille tel qu'il figure dans votre passeport dans le champ Nom de famille. Le nom de famille est requis pour remplir la demande.
? Indiquez ici votre prénom, tel qu'il figure dans votre passeport dans le champ Prénom. Le prénom est requis pour remplir la demande.
? Indiquez votre sexe. Requis pour remplir la demande.
? Indiquez l'adresse électronique sur laquelle vous pouvez être contacté. L'adresse électronique est requise pour remplir la demande. Si vous n'avez pas d'adresse électronique, vous pouvez donner l'adresse électronique d'une tierce partie (par exemple un membre de la famille, un ami ou un collègue).
? Confirmez ici l'adresse électronique que vous avez saisi dans le premier champ Email
? Indiquez votre date de naissance. La date de naissance est requise pour remplir la demande.
? Confirmation date naissance
? Indiquez ici la ville, le chef-lieu, le village ou le hameau où vous êtes né. La ville, chef-lieu, village ou hameau où vous êtes né est requis pour remplir la demande. Si vous ne connaissez pas la ville où vous êtes né, tapez UNKNOWN.
? Choisissez le pays où vous êtes né. Le pays de naissance est requis pour remplir la demande.

Adresse

? Dans ce champ Adresse Ligne 1, indiquez le numéro et la rue de l'adresse de votre domicile. N'incluez pas la ville et l'État dans ce champ. L'adresse ligne 1 est requise pour remplir la demande.
? Dans ce champ Adresse ligne 2, renseignez l'étage, l'immeuble ou autre information complémentaire liée à votre adresse. N'incluez pas la ville et l'État dans ce champ. L'adresse ligne 2 est optionnelle pour pouvoir poursuivre la demande.
? Saisissez le code postal de votre ville
? Indiquez ici la ville, le chef-lieu, le village ou le hameau. La ville, chef-lieu, village ou hameau est requis pour remplir la demande.
? Indiquez votre pays de résidence. Le pays est requis pour remplir la demande.
? Au moins un numéro de téléphone est requis pour remplir la demande. Si vous n'avez pas de numéro de téléphone, vous pouvez donner un numéro de téléphone alternatif d'une tierce partie appartenant à un point de contact (par exemple un membre de la famille, un ami ou un collègue). Le numéro de téléphone est requis pour remplir la demande.

Informations passeport

? Indiquez votre numéro de passeport tel qu'il figure sur votre passeport. Le numéro de passeport peut contenir des chiffres et/ou des lettres(9 maximum). Faites bien la différence entre le chiffre 0 et la lettre O. Le numéro de passeport est requis pour remplir la demande.
? Indiquez votre numéro de passeport tel qu'il figure sur votre passeport. Le numéro de passeport peut contenir des chiffres et/ou des lettres(9 maximum). Faites bien la différence entre le chiffre 0 et la lettre O. Le numéro de passeport est requis pour remplir la demande.
? Indiquez la date de délivrance de votre passeport, telle qu'elle figure dans votre passeport au champ de la Date de délivrance. La date de délivrance du passeport est requise pour remplir la demande.
? Indiquez la date d'expiration de validité de votre passeport, telle qu'elle figure sur votre passeport au champ de la Date d'expiration. La date d'expiration du passeport est requise pour remplir la demande.
? Indiquez le pays de votre nationalité telle qu'elle figure dans votre passeport. Le pays ayant délivré le passeport doit remplir l'application.
? Choisissez le pays dont vous êtes ressortissant, tel qu'il figure dans votre passeport. Le pays dont vous êtes ressortissant est requis pour remplir la demande.
? Veuillez entrer votre numéro d'identification national.
? Téléchargez une copie de votre passeport (ce document est nécessaire pour obtenir votre visa).

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Vous devez suivre l'une des instructions suivantes pour télécharger une photo d'identité à partir de votre téléphone portable :

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MODÈLE DE PASSEPORT

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Veuillez vous assurer que la zone de lecture automatique (MRZ) située au bas de votre passeport est intégralement visible sur la photographie et que la photographie n'est pas floue.

Autre Citoyenneté/Nationalité

Informations voyage

? Un point de contact aux États-Unis peut être un ami, un parent ou un associé. Si vous n'avez pas de point de contact aux États-Unis, veuillez saisir le nom, l'adresse et le numéro de téléphone de l'endroit où vous séjournerez (par exemple, le nom d'un hôtel). Vous pouvez également entrer UNKNOWN.
? Dans le champ Ligne d'adresse 1, entrez le numéro et la rue de l'adresse de votre point de contact aux États-Unis. N'incluez pas la ville et l'état dans ce champ. La ligne d'adresse 1 est nécessaire pour remplir la demande. Si vous ne connaissez pas l'adresse de l'employeur que vous avez indiqué, vous pouvez entrer UNKNOWN.
? Dans le champ Ligne d'adresse 2, entrez étage, bâtiment ou autre, selon le cas. N'incluez pas la ville et l'état dans ce champ. La ligne d'adresse 2 est facultative pour remplir la demande.
? Dans le champ Numéro d'appartement, entrez appartement, suite, unité ou autre, selon le cas. N'indiquez pas la ville et l'état dans ce champ. Le numéro d'appartement est facultatif pour remplir la demande.
? Dans le champ Ville, entrez la ville. La ville est nécessaire pour remplir la demande. Vous pouvez également saisir UNKNOWN.
? Dans le champ État, choisissez l'État. L'État est nécessaire pour remplir la demande. Vous pouvez également sélectionner UNKNOWN.
? Entrez le numéro de téléphone de votre point de contact aux États-Unis. Ce numéro est nécessaire pour remplir la demande. Si vous n'avez pas de numéro de téléphone de contact, vous pouvez saisir des zéros.
? Dans le champ Ligne d'adresse 1, entrez le numéro et la rue de l'endroit où vous séjournerez pendant votre séjour aux États-Unis. N'indiquez pas la ville et l'État dans ce champ. La ligne d'adresse 1 est facultative pour remplir la demande.
? Dans le champ Ligne d'adresse 2, entrez étage, bâtiment ou autre, selon le cas. N'incluez pas la ville et l'état dans ce champ. La ligne d'adresse 2 est facultative pour remplir la demande.
? Dans le champ Numéro d'appartement, entrez appartement, suite, unité ou autre, selon le cas. N'indiquez pas la ville et l'état dans ce champ. Le numéro d'appartement est facultatif pour remplir la demande.
? Dans le champ Ville, saisissez la ville. La ville est facultative pour remplir la demande.
? Dans le champ État, choisissez l'État. L'État est facultatif pour remplir la demande.

Informations compléments

Alias

? Veuillez indiquer votre nom de famille
? Veuillez indiquer votre prénom

Employeur

? merci d'indiquer le nom de votre employeur
? merci de saisir l'adresse de l'employeur
? Ville employeur
? Pays employeur

Parents

? Parent 1 : Nom
? Parent 1 : Prénom
? Parent 2 : Nom
? Parent 2 : Prénom

Contact en cas d'urgence

? merci d'indiquer un nom de contact en cas d'urgence
? prénom de contact
? Téléphone du contact
? Email du contact

Questions admissibilité

Merci de vérifier vos réponses, car un refus de l'authorisation est possible si vous répondez par ‘Oui’ à l'une des questions suivantes

? Pays
? merci d'indiquer la date début de votre visite dans ce pays
? merci d'indiquer la date fin de votre visite dans ce pays
? Motif du voyage

Résumé

Informations générales

Autre Citoyenneté/Nationalité

Informations voyage

Alias

Employeur

Parents

Emergency Contact

Questions d'éligibilité